2021年高一、七年級新生報到防疫相關(guān)表格（3份）

福建省福州第十八中學防控新型冠狀病毒14天體溫監(jiān)測表

姓名：

班級：       

聯(lián)系電話：

日期

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年 月   日

2021年   月   日

2021年   月 日

2021年   月   日

上午8:00體溫（℃）

下午15:00體溫（℃）

日期

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年 月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

上午8:00體溫（℃）

下午15:00體溫（℃）

本人承諾以上內(nèi)容全都屬實！ 學生簽名：                      家長簽名：                     

                                                            福建省福州第十八中學 2021年7月21日 制

學校

年級/班級

姓名

性別

是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀

是□

否□

過去是否被診斷為肺炎確診病例或疑似病例

是□

否□

是否與肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸

是□

否□

過去 14 天是否與來自疫情中、高風險地區(qū)人員有密切接觸

是□

否□

過去 14 天是否去過疫情中、高風險地區(qū)

是□

否□

是否被集中醫(yī)學隔離觀察

是□

否□

如存在以上任意一種情況，請詳細說明，并提交48小時內(nèi)核酸檢測陰性的醫(yī)學報告：

本人對提供的健康相關(guān)信息的真實性負責。如因不實信息引起疫情傳播和擴散，本人愿承擔

由此帶來的全部法律責任。

承諾人：                       

年   月   日

學校意見：

審核人：

年   月   日

福州第十八中學2021級新生健康信息承諾書

姓   名

年級/班級

性     別

手機號碼

本人承諾：

1.本人及其家庭成員沒有被診斷肺炎確診病例或疑似病例

2.本人及其家庭成員沒有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸

3. 本人及其家庭成員過去 14 天沒有與來自疫情中、高風險地區(qū)人員有密切接觸

4.本人及其家庭成員過去 14 天沒有去過疫情中、高風險地區(qū)

5.本人及其家庭成員沒有被集中醫(yī)學隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學觀察

6.目前沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀

如存在以上任意一種情況，請詳細說明接受健康管理、醫(yī)治、相關(guān)健康檢測情況：

本人及其家庭成員對以上提供的健康相關(guān)信息的真實性負責，如因信息不實引起疫情傳播和擴散，愿承擔由此帶來的全部法律責任。

承諾人：               

年    月    日